Kategorie: Forschung Seite 2 von 3

Wir haben im ersten Teil dieses Beitrags gesehen, wie sehr die Pseudomedizin davon profitiert, dass sich die evidenzbasierte Medizin (EbM) weithin auf den reinen empirischen Outcome konzentriert – und dass dies zwar eine unter vielen Aspekten hervorragende Idee ist, aber eben keine Beurteilung einer Evidenz in einer wissenschaftlichen Gesamtschau leistet. Sie ist eine notwendige, aber nach Ansicht vieler keine zwingend hinreichende Bedingung für die Begründung von Evidenz.

Empirieblindheit

Die EbM hat dazu geführt, dass viele Mediziner “empirieblind” (im Sinne von “schneeblind”) geworden sind, also die Reduzierung auf reine Empirie (fast) nicht mehr hinterfragen und nur auf den statistischen Outcome starren. Pseudomediziner nutzen dies für sich, denn an einem weiteren Hinterfragen wie auch immer zustande gekommener Empirie sind sie nicht interessiert. Leider profitieren sie davon, dass es schon beinahe als anrüchig gilt, eine Studie nur wegen der Unplausibilität ihrer Grundannahmen zu verwerfen. 

Was tun? Lassen wir Steven Novella (1) noch einmal zu Wort kommen und sein Beispiel mit dem “verdünnten Nichts” Oscillococcinum nochmals aufgreifen:

Eine vollständig wissenschaftsbasierte Medizin (Science Based Medicine, SbM in Erweiterung der EbM, wie Novella es nennt) würde einen anderen Ansatz verfolgen. […]
Eine wissenschaftlich fundierte Bewertung würde ausdrücklich die vorherige wissenschaftliche Plausibilität berücksichtigen und unser Verständnis von Physik, Chemie und Biologie zum Tragen bringen, die einen weitaus größeren und zuverlässigeren Bestand an wissenschaftlichen Erkenntnissen darstellen als die wenigen klinischen Studien mit Oscillococcinum. (!) Es würde auch die Gesamtheit der Homöopathieforschung im Kontext unseres derzeitigen Verständnisses von Evidenzmustern in der medizinischen Literatur berücksichtigen.

Wobei man unter „Evidenzmuster“ getrost auch die Tatsache verbuchen kann, dass die Homöopathie zwar gelegentlich “signifikante” (wir kommen darauf zurück), aber nur sehr schwache, meist klinisch nicht relevante (für den Patienten nicht erfahrbare) Effekte zutage gefördert hat. Wenn dies über einen langen Zeitraum und in vielen Studien immer wieder so ist, wäre der Schluss legitim, dass der gesuchte Effekt schlicht real nicht existiert (s. Review Antonelli / Donelli 2018). Stattdessen wird uns jedes kritisch zu hinterfragende Studienergebnis als der ultimative Beweis für gleich die gesamte Homöopathie präsentiert. Was auch verkennt, dass nach Carl Sagan außergewöhnliche Behauptungen außergewöhnliche Belege erfordern – und das sind reine statistische Signifikanzen sicher nicht.

Eine SbM-Prüfung würde zu dem Schluss kommen, dass die wissenschaftliche Grundlage für die Existenz von Oscillococcinum gelinde gesagt nicht überzeugend ist und tatsächlich eine Rangordnung der Pseudowissenschaften analog zu den N-Strahlen (hierzulande wenig bekannt, in den USA noch heute ein Symbol für wissenschaftliche Fehlleistungen – Anm. UE) aufweist. Die Homöopathie selbst gilt auch als Pseudowissenschaft, weil sie im Widerspruch zu unserem grundlegenden Verständnis von Physik und Chemie steht. Darüber hinaus ist die Gesamtheit der existierenden klinischen Forschung zur Homöopathie am besten mit der Beforschung einer Therapie beschreibbar, die keine Wirkung hat (siehe oben).

Woraus Novella als allgemeinen Schluss ableitet:

Es ist nicht verwunderlich, dass Befürworter zweifelhafter Therapiemethoden das Konzept der Plausibilität nicht mögen. Sie sonnen sich im Licht der EbM, wo sie sich nicht für extreme wissenschaftliche Unplausibilität verantworten müssen [..].

CAM-Fürsprecher versuchen, Plausibilität als bloße Verzerrung darzustellen, die uns nur von einer effektiven Behandlung abbringen wird. […] CAM-Fürsprecher neigen dazu, mit der Überzeugung zu beginnen, dass ihre Behandlungen funktionieren, und versuchen, eine wissenschaftliche Begründung zu finden, die ihnen hilft, ihre Behandlung zu vermarkten. (Bestätigungsforschung – Anm. UE) Ich habe noch kein einziges Beispiel für eine CAM-Modalität gefunden, die von ihren Befürwortern wegen mangelnder Wirksamkeit aufgegeben wurde. (Wie auch, wenn doch die alternative Szene für ihre Methoden praktisch ausschließlich positive Studien hervorbringt – Anm. UE)

Methodik, Statistik, Freiheitsgrade

Der erweiterte wissenschaftliche Medizinbegriff erkennt an, dass klinische Beweise knifflig, kompliziert und oft mehrdeutig sind. Es gibt gute Belege für diese Position. John Ioannidis hat eine Reihe von Artikeln veröffentlicht, die sich mit Mustern in der klinischen Forschung befassen. Er stellte fest, dass die meisten Schlussfolgerungen in veröffentlichten Studien tatsächlich von einer starken falsch-positiven Verzerrung beeinflusst sind (Ioannidis 2005). (3) Dieser Effekt wird im Verhältnis zur Unplausibilität der klinischen Fragestellung noch verstärkt.

Das ist “der ganze methodisch-statistische Kram, den jede Studie wie eine Reihe scheppernder Blechdosen hinter sich herzieht”, wie sich einer meiner Diskussionspartner zu diesem Thema einmal ausdrückte. 

Simmons et al. haben schön gezeigt, dass durch die Nutzung von “Freiheitsgraden” in der Forschung fast jeder Datensatz statistisch signifikant erscheinen kann (Simmons et al. 2011). Mit anderen Worten, es ist möglich, die Daten zu manipulieren, auch völlig ohne sinistre Absichten, nur durch Entscheidungen darüber, wie man die Daten sammelt und analysiert, die zu einem falsch statistisch signifikanten Ergebnis führen können. Das ist einer der Gründe für die Unzuverlässigkeit von Einzelstudien. Daten sind nur dann wirklich zuverlässig, wenn sie unabhängig repliziert werden, insbesondere in einer Weise, die die Freiheitsgrade beseitigt. 

Der “heilige” p-Wert

Die “allgemeine” Empirieblindheit fokussiert sich sogar noch in einem besonderen Aspekt.  Nämlich in einem statistischen Wert, der heute verbreitet als Nonplusultra für die “Richtigkeit” empirischer Ergebnisse herhalten muss, obwohl er gar nicht das aussagen kann, was man ihm schon beinahe reflexartig zuschreibt. Es geht um den in den 1920er Jahren unter ganz anderen Prämissen als den heutigen entwickelten “p-Wert”. 

Der p-Wert ist ein Maß für die statistische Signifikanz eines empirisch ermittelten Ergebnisses unter ganz bestimmten Vorannahmen (dem Zutreffen der Nullhypothese). Signifikanz bedeutet dabei lediglich das Maß, in dem das jeweilige empirische Ergebnis auch durch Zufall hätte zustande kommen können. Sehr einfach ausgedrückt. Wir hörten eben schon, dass der Wert durch die Auswahl und Modellierung der Daten und die Größe einer Studie (stark) beeinflusst wird. Das “p-Hacking”, diese Beeinflussung des Signifikanzwertes, ist per se schon eine ziemlich üble Sache, ganz unabhängig ob es absichtlich oder unabsichtlich geschieht. Kritisch wird es dadurch, dass es sich eingebürgert hat, die “Aussagekraft” einer Studie auf den Signifikanzwert zu stützen (insofern, als dass der p-Wert als “Wahrheitswert” missverstanden wird).

Dies geht aber völlig fehl, in den seltensten Fällen steht der p-Wert in einem linearen Zusammenhang mit der Effektstärke eines Ergebnisses. Mit der “Signifikanz” einer Studie werden also nicht nur Laien in die Irre geführt, indem man auf das Alltagsverständnis von “Signifikanz” spekuliert. Man darf wohl auch mit Recht sagen, dass Forscher sich mit ihren Signifikanzwerten und deren falschem Verständnis selbst Sand in die Augen streuen. Besonders heikel dann, wenn Ergebnisse niemals repliziert wurden (wobei, wie Novella zu Recht sagt, die “Freiheitsgrade” der ursprünglichen Studie, also einschränkende Datenauswahl und -modellierung, vermieden werden sollten). Was in der Homöopathie erstaunlicherweise selbst bei den wenigen Studien, die eine positive Tendenz aufzuweisen scheinen, in aller Regel nicht geschieht, was auf misslungene Replikationen (publication bias) hindeutet. (Für ein genaueres Verständnis des p-Wertes empfehle ich den ausgezeichneten Artikel “Was der P-Wert (nicht) kann” auf dem Blog “Ein Glas Rotwein”.) 

Man beachte, wie sehr homöopathische Forschungsergebnisse mit dem ständigen Hinweis auf eine “Signifikanz” präsentiert werden. Was nach meiner Beobachtung z.B. verheerende Auswirkungen darauf haben kann, welche Relevanz pseudomedizinische “Erkenntnisse” aus Studien bei der Abfassung von EbM-Leitlinien für die medizinische Praxis erhalten (als Rechtfertigung einer “Evidenz”, die es nicht gibt). Nicht umsonst ist die Diskussion über den p-Wert und seine inzwischen allzu schrägen Interpretationen in der Wissenschaftsgemeinschaft längst in Gang gekommen. 

Steven Novella dazu:

In einem Kommentar bei “Nature” beschreibt Regina Nuzzo das so genannte “p-Hacking”, das im Wesentlichen auch Gegenstand bei Simmons et al. war (Nuzzo 2014, deutsche Version bei spektrum.de – wichtig!). Nuzzo kritisiert insbesondere, dass die Interpretation von Studien übermäßig abhängig von p-Werten ist, die das statistische Maß dafür sind, ob Daten signifikant sind oder nicht und ob sie insofern ernst genommen werden sollten. Die p-Werte sind jedoch nicht so aussagefähig, wie viele annehmen.

Ein p-Wert von 0,01, von dem viele fälschlicherweise glauben, dass der untersuchte Effekt eine Wahrscheinlichkeit von 99 Prozent hat, real zu sein, hat nur eine Wahrscheinlichkeit von 50 Prozent dafür, mit neuen Daten repliziert zu werden. So ist sogar ein Wert, den viele als soliden Beleg nehmen, wirklich nur ein Münzwurf, wenn man die Statistiken richtig versteht. Das Problem der übermäßigen Abhängigkeit von p-Werten zeigt der Statistiker Geoff Cummings in einem Video, das er auf YouTube veröffentlicht hat (Cummings 2009, unbedingt mal ansehen – Cummings zeigt, wie der p-Wert in Replikationen allein mit anderen Gruppengrößen variiert (“tanzt”), was belegt, dass er für die Gültigkeit eines einzelnen Studienergebnisses keine isolierte Aussage treffen kann – Anm. UE).

Eine Lösung für die Schwächen der p-Werte besteht darin, diese Art der statistischen Analyse durch eine andere Art, die Bayes’sche Analyse, zu ergänzen oder sogar zu ersetzen. Die Bayes’sche Analyse berücksichtigt formal die vorherige Plausibilität. Sie betrachtet die Daten so, wie es der gesunde Menschenverstand verlangt: Wie sehr beeinflussen die neuen Daten die vorherige Wahrscheinlichkeit, dass eine bestimmte wissenschaftliche Hypothese zutrifft?

Woraus Novella mit Recht folgert:

Die Kernphilosophie von SbM (wissenschaftsbasierter Medizin) ist es, die bestmögliche Schlussfolgerung zu ziehen, die die Wissenschaft derzeit bei klinischen (auch regulatorischen) Entscheidungen zu bieten hat. Dazu gehören selbstverständlich auch möglichst strenge klinische Studien. Sie muss aber auch die präklinische und grundlagenorientierte Wissenschaft berücksichtigen – alle wissenschaftlichen Informationen, die vernünftigerweise auf die jeweilige Fragestellung anwendbar sind. […]

Klinische Beweise stehen vor vielen Herausforderungen, einschließlich des confirmation bias der Forscher und der hieraus folgenden Verzerrung von Publikationen sowie der Neigung zum “Vagabundieren” bei statistischen Analysen. Die meisten durchgeführten Studien sind unvollkommen; zum Beispiel können sie zu klein sein, nicht alle real vorhandenen Variablen ausreichend berücksichtigen, können Verblindungsfehler aufweisen und es müssen in ihrem Rahmen viele Entscheidungen getroffen werden (z.B. welche Ergebnisse gemessen und verglichen werden sollen), die das Ergebnis beeinflussen können. […]

Es dauert oft Jahrzehnte, bis die klinische Forschung so weit fortgeschritten ist, dass wir sehr strenge und endgültige Studien haben (eine valide Gesamtevidenz, Anm. UE) . In der Zwischenzeit müssen wir Entscheidungen auf der Grundlage unvollkommener Belege treffen. Die Plausibilität der wissenschaftlichen Grundlagenforschung hilft, die klinischen Belege in den gesamtwissenschaftlichen Kontext zu stellen und verbessert unsere Fähigkeit, zuverlässige Entscheidungen auf der Grundlage vorläufiger klinischer Daten zu treffen. Deshalb glaube ich, dass sich die evidenzbasierte Medizin in Richtung einer wissenschaftsbasierten Medizin entwickeln sollte. 

Scientabilität und weitere Forschung

Nun könnte man die Ansicht vertreten, die Gesamtschau aus Plausibilität und Empirie sei in Sachen Homöopathie so klar, dass jede weitere Forschung reine Ressourcenverschwendung sei – es fehle an einer wissenschaftlich fassbaren Grundlage, die allein weitere Forschung legitimieren könnte. Dies ist die allgemeine Umschreibung des Begriffs der Scientablität. Unsere Überlegungen führen logisch hierher, das Thema soll deshalb auch nicht ausgespart bleiben.

Ich möchte nicht dahin verstanden werden, dass ich den Begriff der Scientabilität im Sinne von Weymayr (Weymayr 2013) übernehmen will. Diese Definition ist darauf gerichtet, jegliche empirische Forschung wegen fehlender Scientablität a priori zu verwerfen – kurz gesagt also, eine dogmatische Barriere innerhalb des explizit undogmatischen Erkenntnissystems moderner Wissenschaft einzuziehen. So zwingend das erscheinen mag, ist dies doch nicht unproblematisch. Eine solche Konsequenz aus fehlender Plausibilität ist mir zu apodiktisch und kommt für mich dem absoluten Wahrheitsbegriff eines Francis Bacon, den die kritisch-rationale Methode ja aus guten Gründen verwirft, einfach zu nahe. Dann lieber die nächsten kruden Homöopathie-Studien! Dass diese nicht erforderlich sind angesichts der Gesamtevidenz, dem könnte ich zustimmen. 

Setzen wir auf Verbesserung und Verfeinerung des Erkenntnisrahmens der evidenzbasierten Medizin bis hin zu einer wissenschaftsbasierten Medizin in Novellas Sinne. Selbstverständlich entwickelt sich auch die EbM längst weiter. Die Diskussion um den Stellenwert des p-Wertes, der Signifikanz, zeigt dies ja auch. Dass auch verfeinerte, ggf. dem Untersuchungsgegenstand angepasste Kriterien für die Studienauswahl in systematischen Reviews hier ein Weg sein können, zeigt Dr. Nobert Aust eindrucksvoll in seiner Erörterung der Shang-Egger Studie auf und schlägt eine Erweiterung der Ordnungskriterien für die Auswertung der Studien vor, die eben genau Verzerrungen des Ergebnisses zumindest abmildern sollten.

Pseudomedizin und EbM – die Schräglage

Fraglos hat die homöopathische Fraktion längst die evidenzbasierte Medizin als ein bei geschickter Handhabung ihr höchst dienliches Instrument entdeckt. Vielleicht haben sie Steven Novellas Beitrag ja gelesen und ihre eigenen Schlüsse daraus gezogen…

Das hieraus nicht ungeschickt abgeleitete ständige Offenhalten an sich klarer Erkenntnis, die „never ending stories“ als Bestätigung für sich selbst, die Community und als Verunsicherungsstrategie für die Allgemeinheit ist ohne Zweifel ein Ärgernis – unter dem Aspekt wissenschaftlicher Redlichkeit. Die Ausnutzung der “Fairness” der EbM, die sozusagen nicht nach der Eintrittskarte der Plausibilität fragt, ist darüber hinaus eine Verächtlichmachung von wissenschaftlicher Erkenntnissuche.

Dabei ist auch die EbM keineswegs „blind“ für Plausibilitäten, sie ist mehr als die Konzeption, Durchführung und Auswertung klinischer Trials. Die EbM stellt keineswegs in Frage, dass z.B. bei der Entwicklung neuer Medikamente im Vorfeld (Präklinik) klinischer Wirkungsuntersuchungen an menschlichen Probanden Plausibilitätsaspekte zur Anwendung kommen – eine medizinethische Selbstverständlichkeit (2).  Die EbM ist eben „nur“ eine Fokussierung, ein Ausschnitt auf einen bestimmten Aspekt von Wissenschaftlichkeit: den der Gewinnung und Bewertung empirisch-klinischer Erkenntnisse, eben notwendig und verdienstvoll, aber nicht unbedingt hinreichend. 

Momentaufnahme

Diese Fokussierung ist es, die der Pseudomedizin in die Hände spielt. Sie ist es, die vom Alpha-Fehler (der Quote falsch-positiver Ergebnisse im statistischen Zufallsbereich) profitiert. Jeder Mangel in Studiendesign und -durchführung wirkt sich zwangsläufig in Richtung einer steigenden Rate von Alpha-Fehlern aus – d.h. lässt mehr Arbeiten aus einer Gesamtheit „positiv“ („statistisch signifikant“) erscheinen, als es den Tatsachen entspricht. Zudem steigt, worauf u.a. Ioannidis zutreffend hinweist, nicht nur mit Qualitätsmängeln, sondern auch mit der Unplausibilität der Forschungsfrage die Rate der “falsch Positiven”. Dies belegen ja auch deutlich die großen Reviews zur Homöopathie, die bei qualitativer Bewertung der eingeschlossenen Arbeiten einzelne positive Effekte in der Gesamtschau durchweg nicht mehr nachweisen konnten.

Ich fasse – etwas pointiert – zusammen: Die EbM gibt den Pseudomedizinern, insbesondere der homöopathischen Fraktion, in ihrer jetzigen Ausprägung Gelegenheit, hinter einem scheinwissenschaftlichen Schleier zu agieren und mit der Terminologie ernsthafter Wissenschaft – und neuerdings der Epistemologie – eine Mimikry von Wissenschaft aufzuführen. Dabei kommt der Pseudomedizin die oben beschriebene “Empirieblindheit” in weiten Kreisen der Medizin, die Überfokussierung auf die Empirie, besonders zugute. Nein, Wissenschaft ist mehr als Empirie und sollte dieses Mehr auch kommunizieren.

Der Grundplausibilität eines wissenschaftlich zu beurteilenden Sachverhalts muss deshalb im medizinischen Bereich wieder ein angemessener Platz eingeräumt werden. Die Marginalisierung von Plausibilität im Sinne einer Vereinbarkeit mit dem gesicherten Wissenskanon zugunsten der puren Empirie war sicher von den Vätern und Müttern der EbM um David Sackett nicht so intendiert. Sie werden sich nicht vorgestellt haben, dass die Kritiker von Pseudomedizin sich ständig mit „Studien“ herumplagen müssen, um deren Inkonsistenz nachzuweisen, während die Grundannahmen der untersuchten Methode (im Besonderen: der Homöopathie) eklatant unvereinbar mit vielfach gesichertem naturwissenschaftlichem Wissen sind. 

Um nicht missverstanden zu werden – ich schätze die EbM nicht gering! Sie ist, wie auf diesem Blog schon mehrfach hervorgehoben, tatsächlich ein unschätzbarer Paradigmenwechsel in der Medizin, dem modernen Wissenschaftsverständnis und auch der kritisch-rationalen Methode gemäß. Aber ist sie mit ihrem Prinzip des  „unbeschriebenen Blattes“, des “leeren Spielfeldes” nicht geradezu genau der „Pluralismus“ aus den Träumen der Pseudowissenschaftler? Besteht dabei nicht sogar die Gefahr, dies werde über eine Überfokussierung auf das Empirische zu einer Regression, einer Rückentwicklung des Wissenschaftsverständnisses in der Medizin zu einer idealistischen statt einer rational-kritischen Sicht führen? Immerhin haben wir immer noch täglich eine der Manifestationen einer solchen idealistischen Sicht auf die Wissenschaft vor uns: den Binnenkonsens des Arzneimittelgesetzes. Der hier und da sogar Begehrlichkeiten verwandter Interessensphären weckt.

Wissenschaftsbasierte Homöopathiekritik

Ist die Homöoopathiekritik vielleicht allzu fair, zu zurückhaltend? Lässt sie sich den Diskurs über Studien in der Sicht der EBM vielleicht allzu sehr aufzwingen? Der letztlich dem Ziel der Aufklärung der Öffentlichkeit nur einen Bärendienst erweist, weil er letztlich für diese nur einen undurchschaubaren „Schlagabtausch“ liefert? Lassen wir uns auf die Ebene einer im Sinne einer vollständig wissenschaftsbasierten Betrachtung sinnlosen Detaildebatte herunterziehen? Aber – haben wir eine Wahl?

Die Wahrnehmung des Publikums ist von dem wahrlich ärgerlichen Schlagwort geprägt, Homöopathie sei “umstritten”: Ich bin mir allerdings klar darüber, dass über einen engeren Kreis hinaus kein Blumentopf damit zu gewinnen ist, wenn man über Detailergebnisse von Studien diskutiert, die kaum jemand im Original zu lesen, geschweige denn zu verstehen in der Lage ist. Was Dr. Norbert Aust zu diesem Thema an Analysen und Bewertungen auf seinem Blog zusammengetragen hat, sollte ja allein ausreichen, um das Studienthema im Zusammenhang mit Homöopathie ein für alle Mal zu beenden. Allein, dies geschieht eben nicht. Und eine Haltung wie „Ach, diese Studien – die einen sagen so, die anderen so“ ist hochgefährlich, wenn sie sich bei den Zweifelnden und Unentschlossenen und vor allem bei Entscheidern und Multiplikatoren festsetzt. Und man hört und liest sie – täglich.

Die Homöopathen versorgen uns mit einer Art Beschäftigungstherapie – nach wie vor. Mit Unsinn wie der Blasenstudie des Dr. Pannek oder der Geschichte von den fünfmal acht Ratten. Selbst einzelnen Journalen wird die Sache langsam zu dubios. Aber gleichwohl ist es nicht angezeigt, das hier beschriebene Problem der “homöopathischen Wissenschaftsmimikry” seitens der Kritik zu ignorieren. Im Gegenteil. Wenn auch die Botschaft, dass die Homöopathie wissenschaftlich längst ein Nicht-Thema und die Einigkeit über ihre medizinische Irrelevanz Fakt ist, im Vordergrund der aufklärerischen Botschaft stehen sollte. 

Und warum wohl kommen nun die akademischen Homöopathiefans mit der ganz großen Keule der gesellschaftlich relevanten, ganz enorm wichtigen und von uns Kritikern ganz falsch verstandenen Wissenschaftstheorie und Epistemologie, mit dem immer wieder zu vernehmenden Ruf nach “Pluralismus in der Medizin“? (Was soll das sein – außer einem weit geöffneten Scheunentor für Beliebigkeit?) Weil sie genau wissen, auf welch tönernen Füßen ihre ganze “Empirie” steht. Und weil sie ihren Behauptungen zur Evidenzbasierung der Homöopathie gern etwas „Nachhaltiges“ an die Seite stellen wollen, etwas Beeindruckendes, das sowohl Kritiker als auch Zweifler – insonders in der Politik – verstummen lässt: „Seht her, unsere Methode ist nicht nur evidenzbasiert™, sondern kann auch epistemologische™ und gar gesellschaftspolitische™ Legitimität in Anspruch nehmen!“ Nein. Diese grotesken Appelle gehen fehl und sind irrelevant. Die Antwort kann nur sein, das Problem Homöopathie in einer gesamtwissenschaftlichen Sicht redlich und ehrlich zu beurteilen.

Wenn die Homöopathen Forschung auf eigene Rechnung weiter betreiben wollen – bitte. Dies kann und soll ebenso wenig „verboten“ werden wie die Homöopathie selbst. Es gilt Freiheit von Forschung und Lehre. Allerdings: nicht alles, was von einschlägig Interessierten zu Wissenschaft erklärt wird, ist das auch. Und kann auch nicht durch Umdefinieren des Wissenschaftsbegriffs dazu gemacht werden.

Abschließend ein Zitat aus dem Memorandum „Homöopathie ist Pseudowissenschaft“ der Russischen Akademie der Wissenschaften, die sich auch und gerade zur Plausibilitätsfrage klar positioniert hat:

„Die Prinzipien der Homöopathie stehen im Gegensatz zu den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin, die auf den Ergebnissen medizinischer und anderer naturwissenschaftlicher Forschungen basieren: Chemie, Physik, Biologie und Physiologie und ihre Verzweigungen wie Biochemie, Biophysik, Immunologie, Molekularbiologie, pathologische Physiologie und Pharmakologie. Homöopathische Diagnose und Behandlung sind pseudowissenschaftlich und haben keine Funktion.

Die vielen im Laufe der Zeit vorgeschlagenen theoretischen Erklärungen der möglichen Wirkmechanismen der Homöopathie stehen im Widerspruch zu etablierten wissenschaftlichen Erkenntnissen über die Struktur der Materie, Physiologie, Ätiologie und der biochemischen Wirkweise von Medikamenten. Die a priori postulierten “Prinzipien der Homöopathie” sind einer spekulativen Dogmatik zuzurechnen, derer man sich in vorwissenschaftlichen Zeiten bediente. […]

Der Abgleich des „externen (eigenen) Szientismus“ der Homöopathie auf der einen Seite mit dem gemeinsamen System der heutigen gesicherten wissenschaftlichen Erkenntnis auf der anderen Seite ermöglicht es uns aber, die Homöopathie als eine pseudo-wissenschaftliche Disziplin zu qualifizieren.“

Die Gesamtevidenz der Homöopathie, die keine spezifische Wirkung feststellt, fußt einerseits auf Plausibilitätsüberlegungen (die keinen empirischen Wirkungsnachweis erwarten lassen) und andererseits auf empirischen Ergebnissen, die dem exakt entsprechen (die die Hypothese einer Nicht-Wirkung bestätigen). Das Musterbeispiel eines wissenschaftlichen Vorgehens – die Bestätigung einer auf naturwissenschaftlichen Grundprämissen beruhenden Vorhersage durch das Experiment. Kein „Irrtum“, keine „unangemessene Methodik“, sondern eine glänzende Bestätigung der wissenschaftlichen Methode. Es ist durchaus berechtigt, festzustellen, dass eine so gut abgesicherte und klare Evidenzlage für eine medizinische Intervention – nur hier eben im negativen Sinne – eher selten ist. Die Gesamtevidenz spricht geradezu vernichtend gegen die Homöopathie. 

Zum Abschluss

Nun, lassen wir es dabei, es ist ohnehin mal wieder viel zu lang geworden. Aber ich musste es einmal aufschreiben. Ich habe auch bewusst die praktische Seite einer “gesamtwissenschaftlichen” Bewertung von Studienergebnissen hier außen vor gelassen, es hätte den Rahmen vollends gesprengt. Es ist in den Zitaten von Novella schon erwähnt, dass die Vertreter der SbM die Bayes’sche Statistik (Methode der bedingten Wahrscheinlichkeit) in Evidenzbewertungen befürworten. Damit käme allerdings ein in der strengen Empirie verpöntes subjektives Element ins Spiel …  Aber klammern wir das an dieser Stelle erst einmal aus.

Kommen wir aber noch einmal ganz auf den Anfang des ersten Teils zurück, wo ich die Studie Frass et al. (2020) zur Verbesserung von Überlebenszeit und Lebensqualität von LungenkrebspatientInnen durch Homöopathie als Motivation für diesen Beitrag benannt habe. Ich beschränke mich an dieser Stelle auf den Hinweis, dass diese Arbeit möglicherweise ein schlagendes Beispiel für all die Schräglagen und falschen Schlussfolgerungen aufgrund einer missbrauchten evidenzbasierten Methodik ist, wie ich sie zu beschreiben versucht habe. Wir werden sehen, wie es mit ihr und den gegen sie vorgetragenen Einwänden weiter geschieht und ob es gelingt, das ganze Dilemma einmal publikumswirksam zu verdeutlichen. Es wäre sehr zu wünschen.

Ceterum censeo: Homöopathie wirkt auch mit p-Hacking nicht über den Placeboeffekt hinaus.

Nachtrag, 09.08.2021

Wie die Einvernahme des Evidenzbegriffs in der Praxis aussieht, wurde soeben freundlicherweise von den Homöopathen schlagend demonstriert. Die neue S3-Leitlinie “Komplementäre Onkologie” erwähnt die Homöopathie bei einem von 32 Kriterien, der Lebensqualität, der subjektivsten und “weichsten” Kategorie schlechthin, als “kann in Erwägung gezogen werden”. Schon jubelt das ganze homöopathische Universum. Evidenz!

Und damit liegen sie gleich mehrfach völlig falsch.

• Erstens bedeutet eine Erwähnung in einer Leitlinie keine Evidenz, gleich aus mehreren Gründen. Vor allem deshalb, weil Leitlinien in der EbM deshalb selbst keine Evidenz begründen, weil sie eine Zusammenfassung und Auswertung bereits belegter und daher vorhandener Evidenz sind. Wenn es Lobbyisten gelingt, sich ein Eckchen in einer Leitlinie zu erobern, weil sie den anderen Mitgliedern der Kommission dieses Zugeständnis mit welchen Mitteln auch immer abtrotzen, ist das eben nur ein Zeichen für eine höchst kritikwürdige Präsenz von Vertretern der Pseudomedizin innerhalb der EbM.
• Einem zusätzlichen Irrtum (der die Ursache des ersten Punktes ist) unterliegen der Zentralverein homöopathischer Ärzte und die DHU, indem sie feiern, es gehe darum, “der Homöopathie” (…) sei Evidenz der Klasse IIb “zugesprochen” worden.
  Dies zeugt von massiver Unkenntnis dessen, wie Evidenz im Sinne der Cochrane-Kriterien zustande kommt. Hierzu ein Zitat aus der Arbeit “Homöopathie – Eine Therapieoption in der Praxis?” von Dr. Christian Lübbers et al.:
  “Als ersten Maßstab für die Validität des jeweiligen Erkenntnismaterials kennt die EbM eine Evidenzhierarchie. Dabei geht es um die Einordnung von Materialien nach ihrer erwartbaren Validität auf der Grundlage ihrer jeweiligen Methodik und noch nicht um systematische konkrete Bewertungen. Die Hierarchien geben aber einen ersten Aufschluss darüber, welche Materialien vorrangig für eine Evidenzbegründung in Betracht kommen. Maßgeblich sind dabei stets diejenigen höherer Evidenzstufen. Das Heranziehen einer Quelle ohne Berücksichtigung ihrer Position in der Hierarchie ist irrelevant.”
  Bei der Einstufung IIb (einfach randomisierte Studie oder Beobachtungsstudie mit dramatischem Effekt) handelt es sich also nicht um mehr als die Kategorisierung der herangezogenen (übrigens ziemlich mängelbehafteten) Studie von Frass (2015). Auch diese Einstufung begründet keine Evidenz, sie vermutet sie nur, denn die Einstufung in das System der OCEBM Levels of Evidence 2 bedeutet noch keine Bewertung einer Quelle nach ihren Inhalten (critical appraisal). Es ist mehr so wie das Einsortieren in unterschiedlich beschriftete Postfächer.
• Homöopathen neigen dazu, Evidenz dort zu vermuten, wo irgendetwas an “Erkenntnismaterialien” zur Homöopathie schlicht auf dem Tisch liegt – oder eben in einem “Postfach” der Evidenzklassen. Ganz im Sinne eines renommierten Pharmakologie-Professors und Verteidigers der Homöopathie, der sich zu ihrer Evidenz tatsächlich durchgängig auf die “vielen dicken Bücher” zu berufen pflegt, in denen “die Homöopathie niedergelegt sei”. Sehr illustrativ. Aber genau so muss man sich das vorstellen.

In gleicher Argumentation auch Prof. Edzard Ernst:
https://edzardernst.com/2014/08/why-many-results-of-alternative-medicine-research-are-wrong/
und
https://edzardernst.com/2013/09/can-one-design-a-trial-which-inevitably-produces-a-positive-result/

Zum neuesten “Evidenznachweis” das INH beim Humanistischen Pressedient:
“Homöopathie – neuerdings evidenzbasiert?“

Und ja es ging weiter mit der Studie Frass et al. (2020), die der Auslöser für diese viel zu langen Ausführungen war – gesammtelt nachzulesen beim Informationsnetzwerk Homöopathie:
https://netzwerk-homoeopathie.info/category/studienkritik-frass-et-al-2020/

Und im Sinne des grundsätzlichen Anliegens dieses Beitrages hier ein guter Beitrag wiederum beim Humanistischen Pressedienst:
Homöopathie; Von der Vorzeigestudie zu „may be not reliable“

Referenzen:

[1] https://www.csicop.org/si/show/its_time_for_science-based_medicine

(2) Aufgrund der bindenden Bestimmungen der “Helsinki-Erklärung”, die die Voraussetzungen für medizinische Studien am Menschen beschreibt. Es wäre interessant, die Frage zu erörtern, ob es sich die Ethikkommissionen bei homöopathischen Trials nicht zu leicht machen – denn die Helsinki-Kommission verlangt auch, dass Versuche am Menschen nur dann durchgeführt werden dürfen, wenn von ihnen reale Erkenntnisse zu erwarten sind. Hier schließt sich wieder der Kreis zum Begriff der Scientabilität.

(3) Ich hoffe, ich brauche der Leserschaft hier nicht besonders zu erklären, dass Ioannidis’ abseitige Positionen in der Corona-Krise seine früheren verdienstvollen, teils bahnbrechenden Arbeiten zur Validität klinischer Studien in keiner Weise diskreditieren.